企业名称

统一社会信用代码

所在地址

行业分类

联系人

职务

联系电话（手机和座机）

电子邮箱

自查内容

序号

具体内容

自查结果（“是”或“否”）及详细描述

2019

年度

2020

年度

1

燃料消耗量

燃料消耗量

(t或10⁴Nm³)

燃煤

天然气

......

2

燃料消耗量是否与实际情况一致

3

计量设备是否按照核算指南和数据质量控制计划要求进行定期维护和校准

4

低位发热量

低位发热量

（GJ/t或GJ/10⁴Nm³）

燃煤

天然气

......

5

低位发热量是否实测

6

低位发热量采样、制样及检测方法和频次是否符合指南要求

7

收到基元素

碳含量

收到基元素碳含量

（tC/t或tc/10⁴Nm³）

燃煤

天然气

......

8

收到基元素碳含量是否实测

9

收到基元素碳含量采样、制样及检测方法和频次是否符合指南要求

10

单位热值含碳量

单位热值含碳量（tC/GJ）

燃煤

天然气

......

11

单位热值含碳量是否实测

12

单位热值含碳量采样、制样及检测方法和频次是否符合指南要求

13

检测方式

自行

检测

是否具备检测条件

14

采样、制样及检测方法和频次是否符合指南要求

15

是否按规定留存样品

16

检测报告是否真实准确

17

委托

检测

检验检测机构名称

18

检验检测机构联系人

19

检验检测机构联系电话

20

检验检测机构资质条件（填“CMA”或“CNAS”）

21

采样、制样、送样及检测方法和检测频次是否符合指南要求

22

是否按规定留存样品

23

检测报告是否真实准确

24

配额分配

数据

机组类型是否准确

25

供电量是否真实准确

26

供热量是否真实准确

27

供热比是否真实准确

28

负荷率是否真实准确

29

冷却方式是否真实准确

30

咨询机构

是否委托咨询机构

31

咨询机构名称

32

咨询机构联系人

33

咨询机构联系电话（手机和座机）

34

核查技术

服务机构

核查技术服务机构名称

35

对核查服务质量评价（好、较好、一般、较差，并填写评价的事实依据）

36

情况说明

（若无，

填“无”）

真实性承诺声明

本单位对本碳排放数据质量自查表的真实性、准确性和完整性负责。如本自查表中的信息及支撑材料与实际情况不符，本单位承担相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。

特此声明。

法定代表人（或授权代表）：

企业（盖章）：

年月日

注册地点

联系人

职务

联系电话

（手机和座机）

电子邮箱

机构总人数

专职核查人员人数

核查年度

核查发电企业数量

自查内容

序号

具体内容

自查结果（“是”或“否”）及详细描述

1

内部管理情况

是否建立完善的内部质量管理体系。

2

是否建立技术评审组和现场核查组，并对核查人员实施有效管理。

3

是否将核查过程的所有记录、支撑材料、内部技术评审记录等进行归档保存。

4

公正性管理措施

是否接受任何对核查活动的客观公正性产生影响的资助、合同或其他形式的服务和产品。

5

是否参与碳资产管理、碳交易等活动，或与从事碳咨询和交易的单位存在资产和管理等方面的利益关系。

6

是否存在瞒报、篡改、伪造碳排放数据，提供虚假核查报告等行为。

7

工作及时性

是否在规定时间内到企业现场开展碳核查。

8

是否在规定时间内完成核查报告并提交纸质件至市生态环境局。

9

是否及时向市生态环境局反馈企业温室气体排放量和存在的问题。

10

工作质量

是否确认企业基本信息、排污许可证编号、主要产品、生产工艺流程、使用的能源品种等信息的真实性、准确性，以及与数据质量控制计划的符合性。

11

是否确认企业核算边界与核算指南的一致性，以及纳入核算和报告边界的排放设施、排放源的完整性。

12

是否对企业核算报告中活动数据、排放因子及配额分配相关的生产数据及来源进行核查，并进行交叉核对。

13

是否对企业核算报告中活动数据和排放因子的单位、数据来源、监测方法、监测频次、记录频次、数据缺失处理等进行核查。

14

是否确认企业监测设备的维护和校准情况以及与核算指南要求的符合性。

15

是否对企业委托的检验检测机构的资质及检测报告真实性进行核实。

16

对企业自行检测的关键参数，是否确认企业具备检测条件。

17

是否对企业内部质量保证体系和样品留存情况进行核查。

18

是否确认企业排放量计算公式、累加及计算结果准确无误，符合核算指南要求。

19

是否对比以前年份核算报告，通过分析生产数据和排放数据的变化和波动情况确认重点企业排放量的合理性。

20

是否审核企业监测计划。

21

是否逐一核对补充数据表数据。

22

是否对纳入配额分配的核算边界进行核查。

23

是否对不符合项关闭、不确定性分析进行核实。

24

情况说明

（若无，填“无”）

真实性承诺声明

本单位对本碳排放数据质量自查表的真实性、准确性和完整性负责。如本自查表中的信息及支撑材料与实际情况不符，本单位承担相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。

特此声明。

法定代表人（或授权代表）：

企业（盖章）：

年月日

注册地点

联系人

职务

联系电话

（手机和座机）

电子邮箱

机构总人数

专职核查人员人数

核查年度

核查发电企业数量

自查内容

序号

具体内容

自查结果（“是”或“否”）及详细描述

1

内部管理情况

是否建立完善的内部质量管理体系。

2

是否按照核查指南要求，建立技术工作组和现场核查组，并对核查人员实施有效管理。

3

是否将核查过程的所有记录、支撑材料、内部技术评审记录等进行归档保存。

4

公正性管理措施

是否接受任何对核查活动的客观公正性产生影响的资助、合同或其他形式的服务和产品。

5

是否参与碳资产管理、碳交易等活动，或与从事碳咨询和交易的单位存在资产和管理等方面的利益关系。

6

是否存在瞒报、篡改、伪造碳排放数据，提供虚假核查报告等行为。

7

工作及时性

是否在规定时间内到企业现场开展碳核查。

8

是否在规定时间内完成《文件评审表》、《现场核查清单》、《不符合项清单》、《核查结论》的填报并提交纸质件至市生态环境局。

9

是否及时向市生态环境局反馈企业温室气体排放量和存在的问题。

10

工作质量

是否确认企业基本信息、排污许可证编号、主要产品、生产工艺流程、使用的能源品种等信息的真实性、准确性，以及与数据质量控制计划的符合性。

11

是否确认企业核算边界与核算指南的一致性，以及纳入核算和报告边界的排放设施、排放源的完整性。

12

是否对企业核算报告中活动数据、排放因子及配额分配相关的生产数据及来源进行核查，并进行交叉核对。

13

是否对企业核算报告中活动数据和排放因子的单位、数据来源、监测方法、监测频次、记录频次、数据缺失处理等进行核查。

14

是否确认企业监测设备的维护和校准情况以及与核算指南要求的符合性。

15

是否对企业委托的检验检测机构的资质及检测报告真实性进行核实。

16

对企业自行检测的关键参数，是否确认企业具备检测条件。

17

是否对企业内部质量保证体系和样品留存情况进行核查。

18

是否确认企业排放量计算公式、累加及计算结果准确无误，符合核算指南要求。

19

是否对比以前年份核算报告，通过分析生产数据和排放数据的变化和波动情况确认重点企业排放量的合理性。

20

是否对纳入配额分配的核算边界进行核查。

21

是否对不符合项关闭、不确定性分析进行核实。

22

情况说明（若无，填“无”）

真实性承诺声明

本单位对本碳排放数据质量自查表的真实性、准确性和完整性负责。如本自查表中的信息及支撑材料与实际情况不符，本单位承担相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。

特此声明。

法定代表人（或授权代表）：

企业（盖章）：

年月日